MADRID AGREEMENT AND PROTOCOL CONCERNING THE INTERNATIONAL REGISTRATION OF MARKS DESIGNATION SUBSEQUENT TO THE INTERNATIONAL REGISTRATION

MM42. 事後指定書 MM4-153 -

事後指定記載見本 (MM4) MM4(E) MADRID AGREEMENT AND PROTOCOL CONCERNING THE INTERNATIONAL REGISTRATION OF MARKS DESIGNATION SUBSEQUENT TO THE INTERNATIONAL REGISTRATION (Rule 24 of the Common Regulations) IMPORTANT 1. This subsequent designation may be presented to the International Bureau directly by the holder or through the Office of the Contracting Party of the holder. 2. The period of protection of a subsequent designation expires on the same date as the international registration to which it relates. This cover page must not be sent to the International Bureau. Madrid System Contacts Madrid Customer Service opening hours: Monday Friday, 9:00 a.m. to 6:00 p.m. (Geneva time) Telephone: + 41 22 338 86 86 Inquiries / submitting forms: http://www.wipo.int/madrid/en/contact/ Mailing address Madrid Operations Division Madrid Registry Brands and Designs Sector World Intellectual Property Organization (WIPO) 34, Chemin des Colombettes 1211 Geneva 20 Switzerland 154-154 -

参考訳 (MM4) MM4(E) 標章の国際登録に関するマドリッド協定及び同協定の議定書 国際登録に対する事後指定 ( 共通規則第 24 規則 ) 重要 1. この事後指定は 名義人により直接又は名義人の締約国官庁を介して国際事務局に提出することができる 2. 事後指定の保護期間は当該事後指定に関連する国際登録の満了日と同日に満了する. この表紙は国際事務局へ送付しないこと マドリッド制度に関する問い合わせ先 : マドリッドカスタマーサービス受付時間 : 月 ~ 金 午前 9 時 ~ 午後 6 時 ( ジュネーブ時間 ) 電話番号 :+ 41 22 338 86 86 問い合わせ / 提出用オンラインフォーム : http://www.wipo.int/madrid/en/contact/ 郵便物の宛先 Madrid Operations Division Madrid Registry Brands and Designs Sector World Intellectual Property Organization (WIPO) 34, Chemin des Colombettes 1211 Geneva 20 Switzerland 155-155 -

事後指定記載見本 (MM4) 先の国際出願が国際登録されてからでないと事後指定はできません E-subsequent designation 等を利用して 直接 国際事務局に提出することも可能です MM4(E) DESIGNATION SUBSEQUENT TO THE INTERNATIONAL REGISTRATION For use by the holder For use by the Office This subsequent designation includes the following number of: continuation sheets: 0 MM17 forms: Holder s reference: MP00021 名義人または代理人が使用する欄です書類の整理番号を半角で記載可能です Office s reference: 特許庁が使用する欄です 1 INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER 1234567 2 HOLDER OF THE INTERNATIONAL REGISTRATION (as recorded in the International Register) Name: HATUMEI Corporation Address: 4-3, Kasumigaseki 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-8915 Japan 国際登録簿に記録されている名義人と同一人の氏名 住所になります E-mail address: By providing an e-mail address, any further correspondence from the International Bureau related to this international registration will be sent only electronically and, therefore, you will no longer receive any paper correspondence. Likewise, any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations for which the same e-mail address has been, or will be, provided will also be sent only electronically. Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international registration. 3 APPOINTMENT OF A (NEW) REPRESENTATIVE (only complete this item if you are appointing a (new) representative) Name: Address: 新たな代理人を選任する場合にのみ この欄に記載します国際登録簿に記録された代理人と同じ代理人の場合は 記載する必要はありません Telephone: E-mail address: Fax: By providing an e-mail address, any further correspondence from the International Bureau related to this international registration will be sent only electronically and, therefore, you will no longer receive any paper correspondence. Likewise, any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations for which the same e-mail address has been, or will be, provided will also be sent only electronically. Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international registration. SIGNATURE OF THE HOLDER APPOINTING THE ABOVE (NEW) REPRESENTATIVE 新たな代理人を選任した場合は この欄に名義人の署名又は押印が必要となります 156-156 -

参考訳 (MM4) MM4(E) 事後指定書 義人による使用欄 官庁による使用欄 この事後指定書は 以下の枚数の連続用紙を含んでいる : - 連続用紙 : 0 - MM17 様式 : 官庁の整理番号 : 名義人の整理番号 : MP00021 1 国際登録番号 1234567 2 国際登録の名義人 ( 名称 )( 国際登録簿に記載されている ) 氏名 ( 名称 ): HATSUMEI Corporation 住所 ( 居所 ): 4-3, Kasumigaseki 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-8915 Japan 電子メールアドレス : 電子メールアドレスを記載することにより この国際登録に係る国際事務局からの通知は 電子的にのみ送付され 書面による通知は送付されません 同様に 同じ電子メールアドレスが提供されている又は今後提供される他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通知についても すべて電子的にのみ送付されます 電子通信の目的のため 1 つの国際登録につき 1 つの電子メールアドレスのみが記録されることにご注意ください 3 ( 新たな ) 代理人の選任 ( 新たな代理人を選任する場合のみ この項目を使用 ) 氏名 ( 名称 ): 住所 ( 居所 ): 電話 : ファクシミリ : 電子メールアドレス : 電子メールアドレスを記載することにより この国際登録に係る国際事務局からの通知は 電子的にのみ送付され 書面による通知は送付されません 同様に 同じ電子メールアドレスが提供されている又は今後提供される他の国際出願又は国際登録に係る国際事務局からの通知についても すべて電子的にのみ送付されます 電子通信の目的のため 1つの国際登録につき1つの電子メールアドレスのみが記録されることにご注意ください 上記 ( 新 ) 代理人を選任した名義人の署名 157-157 -

事後指定記載見本 (MM4) 4 DESIGNATIONS (Information on the procedures in the national or regional Offices of the members of the Madrid System may be found at the following website: www.wipo.int/madrid/en/members/ipoffices_info.html. Additional information may be found in the information notices available at: www.wipo.int/madrid/en/notices/.) Check the corresponding boxes: AF Afghanistan AG Antigua and Barbuda AL Albania AM Armenia AT Austria AU Australia AZ Azerbaijan BA Bosnia and Herzegovina BG Bulgaria BH Bahrain BN Brunei Darussalam 2 BQ Bonaire, Saint Eustatius and Saba 6,7 BT Bhutan BW Botswana BX Benelux BY Belarus CH Switzerland CN China CO Colombia CU Cuba 5 CW Curaçao 6 CY Cyprus CZ Czech Republic DE Germany DK Denmark DZ Algeria EE Estonia 8 EG Egypt EM European Union 1 ES Spain FI Finland FR France GB United Kingdom 2 GE Georgia GH Ghana GM Gambia GR Greece HR Croatia HU Hungary ID Indonesia IE Ireland 2 IL Israel IN India 2, 8 IR Iran (Islamic Republic of) IS Iceland IT Italy JP Japan 5 KE Kenya KG Kyrgyzstan KH Cambodia KP Democratic People s Republic of Korea KR Republic of Korea KZ Kazakhstan LA Lao People s Democratic Republic LI Liechtenstein LR Liberia LS Lesotho 2 LT Lithuania LV Latvia MA Morocco MC Monaco MD Republic of Moldova ME Montenegro MG Madagascar MK The former Yugoslav Rep. of Macedonia MN Mongolia MX Mexico MZ Mozambique 2 NA Namibia 8 NO Norway NZ New Zealand 2 OA African Intellectual Property Organization (OAPI) 3 OM Oman PH Philippines 8 PL Poland PT Portugal RO Romania RS Serbia RU Russian Federation RW Rwanda SD Sudan SE Sweden SG Singapore 2 SI Slovenia SK Slovakia SL Sierra Leone SM San Marino ST Sao Tome and Principe SX Sint Maarten (Dutch Part) 6 SY Syrian Arab Republic SZ Eswatini TH Thailand TJ Tajikistan TM Turkmenistan TN Tunisia TR Turkey 8 UA Ukraine US United States of America 4 UZ Uzbekistan VN Viet Nam ZM Zambia ZW Zimbabwe Others: 158-158 -

参考訳 (MM4) 4 指定締約国 ( マドリッド制度の加盟国における手続に関する情報は 次のウェブサイトを参照 : www.wipo.int/madrid/en/members/ipoffices_info.html また 追加情報に関してはインフォメーションノーティスを参照 www.wipo.int/madrid/en/notices/) 該当するボックスをチェックする : AF アフカ ニスタン EE エストニア 8 LA ラオス RS セルヒ ア AG アンティク ア ハ ーフ ータ EG エシ フ ト LI リヒテンシュタイン RU ロシア AL アルハ ニア EM 欧州連合 1 LR リヘ リア RW ルワンタ AM アルメニア ES スヘ イン LS レソト 2 SD スータ ン AT オーストリア FI フィンラント LT リトアニア SE スウェーテ ン AU オーストラリア FR フランス LV ラトヒ ア SG シンカ ホ ール 2 AZ アセ ルハ イシ ャン GB 英国 2 MA モロッコ SI スロヘ ニア BA ホ スニア ヘルツェコ ヒ ナ GE シ ョーシ ア MC モナコ SK スロハ キア BG フ ルカ リア GH カ ーナ MD モルト ハ SL シエラレオネ BH ハ ーレーン GM カ ンヒ ア ME モンテネク ロ SM サンマリノ BN フ ルネイ 2 GR キ リシャ MG マタ カ スカル ST サントメ フ リンシヘ BQ ホ ネール島, シントユースタティウス島, サハ 島 6,7 BT フ ータン BW ホ ツワナ BX ヘ ネルクス BY ヘ ラルーシ CH スイス CN 中国 CO コロンヒ ア CU キューハ 5 CW キュラソー島 6 CY キフ ロス CZ チェコ DE ト イツ DK テ ンマーク DZ アルシ ェリア HR クロアチア HU ハンカ リー ID イント ネシア IE アイルラント 2 IL イスラエル IN イント 2,8 IR イラン IS アイスラント IT イタリア 5 JP 日本 KE ケニア KG キルキ ス KH カンホ シ ア KP 北朝鮮 KR 韓国 KZ カサ フスタン MK マケト ニア旧ユーコ スラヒ ア共和国 MN モンコ ル MX メキシコ MZ モサ ンヒ ーク 2 NA ナミヒ ア 8 NO ノルウェー NZ ニューシ ーラント 2 OA アフリカ知的所有権機関 (OAPI) 3 OM オマーン PH フィリヒ ン 8 PL ホ ーラント PT ホ ルトカ ル RO ルーマニア SX シント マールテン島 ( オランタ 領 ) 6 SY シリア SZ エスワティニ TH タイ TJ タシ キスタン TM トルクメニスタン TN チュニシ ア TR トルコ 8 UA ウクライナ US 米国 4 UZ ウス ヘ キスタン VN ヘ トナム ZM サ ンヒ ア ZW シ ンハ フ エ その他の国 : 159-159 -

事後指定記載見本 (MM4) 1 The designation of the European Union covers the following Member States: Austria, Belgium, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Ireland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Poland, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, United Kingdom. If the European Union is designated, it is compulsory to indicate a second language before the Office of the European Union. The second language must be chosen from among the following five languages, but may not be the language of the international application from which the international registration indicated in item 1 resulted, EM( regardless 欧州連合 of the ) を指定締約国とした場合 第 language of the present subsequent 2 言語の選択が必要です designation. Thus, for example, if the international application was filed in French and this subsequent designation is in English, French may not be selected as the second language (check one box only): English French German Italian Spanish Moreover, if the holder wishes to claim the seniority of an earlier mark registered in, or for, a Member State of the European Union, the official form MM17 must be annexed to the present subsequent designation. 2 By designating Brunei Darussalam, India, Ireland, Lesotho, Mozambique, New Zealand, Singapore or the United Kingdom, the holder declares that he has the intention that the mark will be used by him or with his consent in that country in connection with the goods and services identified in the present subsequent designation. 3 The designation of the African Intellectual Property Organization covers the following Member States: Benin, Burkina Faso, Cameroon, Central African Republic, Chad, Comoros, Congo, Côte d Ivoire, Equatorial Guinea, Gabon, Guinea, Guinea-Bissau, Mali, Mauritania, Niger, Senegal, Togo. 4 If the United States of America is designated, it is compulsory to annex to the present subsequent designation the official form (MM18) containing the declaration of intention to use the mark required by this Contracting Party. Item 6(a) of the present form should also be completed. 次の国は 当該国で議定書が発効する前の国際登録に基づいて 5 Cuba and Japan have made a notification 事後指定をすることができません under Rule 34(3)(a) of the Common Regulations. Their respective individual fees are payable in two parts. Therefore, if Cuba or Japan is designated, only the first part of the applicable individual fee is payable at the time of filing the present subsequent designation. エストニア The second (1998 part will 年 have 11 to 月 be 18 paid 日 only ) ナミビア if the Office (2004 of the 年 Contracting 6 月 30 Party 日 ) concerned is satisfied that the mark which is the subject of the international トルコ registration (1999 年 qualifies 1 月 1 for 日 protection. ) フィリピン The (2012 date by 年 which 7 月 the 25 second 日 ) part must be paid, and the amount due, will be notified to the holder of the international registration at a later stage. 6 インド (2013 年 7 月 8 日 ) Territorial entity previously part of the former Netherlands Antilles. 7 Protection in BQ (Bonaire, Saint Eustatius and Saba) is granted automatically with the designation (see Information Notice No. 27/2011). 8 Estonia, India, Namibia, Philippines and Turkey have made the declaration referred to in Article 14(5) of the Protocol. Accordingly, it is not possible to subsequently designate Estonia in respect of international registrations effected prior to November 18, 1998, India in respect of international registrations effected prior to July 8, 2013, Namibia in respect of international registrations effected prior to June 30, 2004, the Philippines in respect of international registrations effected prior to July 25, 2012 and Turkey in respect of international registrations effected prior to January 1, 1999. 5 GOODS AND SERVICES CONCERNED BY THE SUBSEQUENT DESIGNATION (check only one box) (a) (b) (c) the subsequent designation is made, in respect of all the Contracting Parties designated in item 4, for all the goods and services listed in the international registration indicated in item 1; or the subsequent designation is made, in respect of all the Contracting Parties designated in item 4, only for those goods and services listed in the continuation sheet (which must be grouped in the appropriate class(es)); or the subsequent designation is only for those goods and services listed in the continuation sheet in respect of the Contracting Parties identified in the said continuation sheet; in respect of the other Contracting Parties designated in item 4, the subsequent designation is for all the goods and services listed in the international registration identified in item 1. You can find indications that are pre-accepted by the International Bureau in the Madrid Goods & Services Manager (MGS) at www.wipo.int/mgs/. By using these indications you can avoid possible irregularities concerning the classification of goods and services and a delay in the recording of the international registration. Please make consistent use of a semicolon (;) to clearly specify the goods and services indications in your list, e.g.: 09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers. 35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies. Please use font Courier New or Times New Roman, size 12 pt, or above. 160-160 -

参考訳 (MM4) 1 欧州連合の指定は 以下の加盟国を含む : オーストリア ベルギー ブルガリア クロアチア キプロス チェコ デンマーク エストニア フィンランド フランス ドイツ ギリシャ ハンガリー アイルランド イタリア ラトビア リトアニア ルクセンブルグ マルタ オランダ ポーランド ポルトガル ルーマニア スロバキア スロベニア スペイン スウェーデン 英国 欧州連合指定の場合 欧州連合知的財産庁 (EUIPO) に対し第 2 言語の指示を義務づけている 第 2 言語は 下記の 5 つの言語から選択しなければならないが 当該事後指定の言語にかかわらず第 1 欄に示された国際登録の言語は選択できない 例えば フランス語で出願し 英語で事後指定した場合は フランス語は第二言語として選択できない (1 つのボックスのみチェック ): 英語仏語独語伊語スペイン語 加えて 出願人が 欧州連合の構成国又はそれらの国に関して先行商標登録の優先順位の主張を望む場合 公式様式 MM17 をこの事後指定書に添付して提出しなければならない 2 ブルネイ インド アイルランド レソト モザンビーク ニュージーランド シンガポール又は英国を指定する事により 出願人はこれらの国において標章を当該事後指定にかかる商標又は役務について同人又は同人の承諾により使用する意思を宣言することとなる 3 アフリカ知的所有権機関 (OAPI) の指定は 以下の加盟国を含む : ベナン ブルキナファソ カメルーン 中央アフリカ チャド コモロ コンゴ共和国 コートジボワール 赤道ギニア ガボン ギニア ギニアビサウ マリ モーリタニア ニジェール セネガル トーゴ 4 米国を指定国とする場合 米国によって要求される標章を使用する意思の宣言書 (MM18) を当該事後指定書に添付しなければならない また 第 6 欄 (a) も記載しなければならない 5 キューバ及び日本は共通規則第 34(3)(a) による宣言を行っているため これら指定締約国に関する個別手数料は二段階納付制となっている よって キューバ又は日本を指定する場合 この事後指定時には個別手数料の第一段階部分のみの支払が必要である 個別手数料の第二段階部分については これら指定締約国官庁が当該国際登録の標章の保護を認めた場合にのみ支払わなければならない 個別手数料の第二段階部分の支払期限日とその額については 後に国際登録の名義人に通知される 6 以前は旧オランダ領アンティルの一部であった 7 ボネール島 シントユースタティウス島 サバ島における保護は 指定によって自動的に与えられる (Information Notice No. 27/2011 参照 ). 8 エストニア インド ナミビア フィリピン及びトルコは 議定書第 14 条 (5) にかかる宣言をしている 従って エストニアについては 1998 年 11 月 18 日前に行われた国際登録に基づいて インドについては 2013 年 7 月 8 日前に行われた国際登録に基づいて ナミビアについては 2004 年 6 月 30 日前に行われた国際登録に基づいて フィリピンについては 2012 年 7 月 25 日前に行われた国際登録に基づいて トルコについては 1999 年 1 月 1 日前に行われた国際登録に基づいて 事後指定することはできない 5 事後指定に関連する商品及び役務 (1 つのみ選択 ) (a) (b) (c) この事後指定は 第 4 欄で指定された全ての締約国並びに第 1 欄の国際登録に登録された全ての商品及び役務についてなされる ; 又は この事後指定は 第 4 欄で指定された全ての締約国について 連続用紙に記載した商品及び役務についてのみなされる ( これらは適切な類にグループ化されていなければならない ); 又は この事後指定は 連続用紙において明示した締約国について 同連続用紙に記載した商品及び役務についてのみなされる 第 4 欄で指定されたその他の締約国については この事後指定は第 1 欄の国際登録に登録された全ての商品及び役務についてなされる Madrid Goods & Services Manager (MGS);www.wipo.int/mgs/ で 国際事務局によって受け入れ可能な表示を検索できます これらの表示を使用することにより 商品及び役務の分類に関する欠陥通報及び国際登録の記録の遅延を回避できます 商品及び役務の表示を明確にするため 一貫性を持ってセミコロン (;) を使用してください 例 : 09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers. 35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies. フォントは Courier New 又は Times New Roman フォントサイズは 12 ポイント以上で記載してください 161-161 -

事後指定記載見本 (MM4) 6 MISCELLANEOUS INDICATIONS (only provide these indications or translations if they are not already recorded in the International Register; if this is the case, the International Bureau will disregard any new indication or translation provided in item 6 of this form) (a) (b) Indications concerning the holder (as may be required by certain designated Contracting Parties, such as, for example, the United States of America; only provide indications in either item (i) or in item (ii) but not in both items): (i) (ii) if the holder is a natural person, nationality of the holder: if the holder is a legal entity (please, provide both the following indications): legal nature of the legal entity: Corporation State (country) and, where applicable, territorial unit within that State (canton, province, state, etc.), under the law of which the said legal entity has been organized: Japan Indication, for each color, of the principal parts of the mark that are in that color (as may be required by certain designated Contracting Parties): (c) (d) (e) Translation of the mark (as may be required by certain designated Contracting Parties; do not check box in item (d) if you provide a translation in this item): (i) into English: (ii) into French: (iii) into Spanish: Check this box if the words contained in the mark have no meaning (and therefore cannot be translated; do not check this box if you have provided a translation in item (c)). Voluntary description of the mark (any description of the mark by words, including the description contained in the basic application or registration, if you were not required to provide this description in item 9(e)(i) of the international application form MM2) 7 DATE OF THE SUBSEQUENT DESIGNATION (if neither of these boxes is checked, the date of this subsequent designation will, subject to Rule 24(6)(c)(i) of the Common Regulations, be the date of its receipt by the International Bureau if it has been presented direct to the International Bureau, or, if it has been presented through the intermediary of an Office, the date of receipt by that Office, provided that the said designation has been received by the International Bureau within a period of two months from that date and subject to Rule 24(6)(c)(i) and (d) of the Common Regulations) (a) this subsequent designation shall take effect after the renewal of the international registration indicated in item 1; (b) this subsequent designation shall take effect after the recording in the International Register of the following change or cancellation in respect of the international registration indicated in item 1 (specify the change or cancellation): 162-162 -

参考訳 (MM4) 6 その他の表示 ( これらの表示又は翻訳がすでに国際登録簿に記録されていない場合のみ記載してください ; すでに国際登録簿に記録されていた場合 国際事務局はこの第 6 欄に記載された新たな表示又は翻訳を無視します ) (a) 名義人に関する表示 ( 特定の指定締約国により要求される場合 例えば米国 ;(i) 又は (ii) のどちらかのみを表示する ): (iii) 名義人が自然人である場合には 名義人の国籍 : (iv) 名義人が法人である場合には ( 以下の両方を表示してください ): 法人の法的性質 : Corporation その法律に基づいて法人が設立された国 該当する場合には当該国における地域 ( 州 地方など ): Japan (b) 色彩の標章の主要部分のそれぞれの色彩の表示 ( 特定の指定締約国により要求される場合 ): (c) 標章の翻訳 ( 特定の指定締約国により要求される場合 ; ここに翻訳を表示するときは 本欄 (d) のボックスにチェックしてはならない ): (i) 英語訳 : (ii) 仏語訳 : (iii) スペイン語訳 : (d) (e) その文字標章が意味を持たない造語を含む ( それゆえ翻訳できない ) 場合 このボックスにチェックする ( 本欄 (c) に翻訳を表示したときは このボックスにチェックしてはならない ) 任意の標章の記述 ( 文字によるあらゆる標章の記述 国際出願において MM2 第 9 欄 (e)(i) の記述を要求されなかった場合には基礎出願又は基礎登録に含まれる記述も含む ) 7 事後指定の効力日 ( このボックスのどちらにもチェックがなされない場合 事後指定日は 国際事務局へ直接提出された場合は共通規則第 24(6)(c)(i) に基づき国際事務局による受理日 官庁を通じて送付された場合は共通規則第 24(6)(c)(i),(d) に基づき その官庁が当該事後指定を受理した日から 2 カ月以内に国際事務局によって受理されることを条件に当該官庁によって受理された日となる ) (a) 事後指定は 第 1 欄に示された国際登録の更新後に発効する ; (b) 事後指定は 第 1 欄に示された国際登録に関する以下の変更又は取消が国際登録簿に記録された後に発効する ( 変更を明記する ): 163-163 -

事後指定記載見本 (MM4) 国際登録簿に記録されている名義人又はその代理人 若しくは 本様式で新たな代理人が選任されている場合に 8 SIGNATURE BY THE HOLDER AND/OR HIS REPRESENTATIVE は その代理人の押印又は署名 Holder (as recorded in the International Register) By signing this form, I declare that I am entitled to sign it under the applicable law: Name: Signature: Representative of the holder (as recorded in the International Register or herein appointed) By signing this form, I declare that I am entitled to sign it under the applicable law: Name: Signature: 9 DATE OF RECEIPT AND DECLARATION BY THE OFFICE OF THE CONTRACTING PARTY OF THE HOLDER PRESENTING THE SUBSEQUENT DESIGNATION (where the subsequent designation is presented through an Office) 特許庁が使用する欄です (a) Date of receipt of the subsequent designation by the Office: (dd/mm/yyyy) (b) Declaration that the basic application has matured to registration (only applicable where the international registration was based on a basic application and the present subsequent designation is designating a Contracting Party under the Agreement) (i) Date of the registration resulting from the basic application: (dd/mm/yyyy) (ii) Number of the registration resulting from the basic application: 10 OFFICE PRESENTING THE SUBSEQUENT DESIGNATION (if applicable) Name of the Office: 特許庁が使用する欄です Name and signature of the official signing on behalf of the Office: By signing this form, I declare that I am entitled to sign it to sign it under the applicable law: Name and e-mail address of the contact person in the Office: 164-164 -

参考訳 (MM4) 8 名義人及び / 又は代理人の押印又は署名 名義人 名義人の代理人 ( 国際登録簿に記録されている ) ( 国際登録簿に記録されている 又はこの様式で選任されている ) 適用法令に基づき 私は押印又は署名に対して 適用法令に基づき 私は押印又は署名に対して 権限があることを宣言します : 権限があることを宣言します : 氏名 ( 名称 ): 氏名 ( 名称 ): 押印又は署名 : 押印又は署名 : 9 事後指定書を提出する名義人の締約国官庁による受理日及び宣言 ( 官庁を通じて事後指定書が提出される場合 ) (a) 官庁による事後指定書の受理日 : ( 日 / 月 / 年 ) (b) 基礎出願が登録された旨の宣言 ( 国際登録が基礎出願に基づいており 当該事後指定が協定に拘束される締約国を指定している場合のみ ) (i) 基礎出願の登録日 : ( 日 / 月 / 年 ) (ii) 官庁の署名又は / 及び押印 : 10 事後指定の送付官庁 ( 該当する場合 ) 官庁の名称 : 官庁を代表して公式に署名する者の氏名及び署名 : 適用法令に基づき 私は押印又は署名に対して権限があることを宣言します : 官庁における連絡先氏名及び電子メールアドレス : 165-165 -

事後指定記載見本 (MM4) FEE CALCULATION SHEET (a) INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with the International Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)). Holder of the account: Account number: Identity of the party giving the instructions: (b) AMOUNT OF FEES (see Fee Calculator: www.wipo.int/madrid/en/fees/calculator.jsp) Basic fee (Swiss francs) < 参考例 > 300.-- 事後指定国 CH,ES Complementary fees: 区分数 :1の場合 Number of designations for which complementary fee is applicable 1 x Complementary fee 100 Swiss francs Total amount of the complementary fees = 100 => 100 Individual fees (Swiss francs): Designated Contracting Parties Switzerland 450 Individual fee Designated Contracting Parties Individual fee Total individual fees => 450 GRAND TOTAL (Swiss francs) 850 (c) METHOD OF PAYMENT Identity of the party effecting the payment: KOKUSAI Taro Payment received and acknowledged by WIPO WIPO receipt number Payment made to WIPO bank account IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0 Crédit Suisse, CH-1211 Geneva 70 Swift/BIC: CRESCHZZ80A Payment made to WIPO postal account (within Europe only) IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8 Swift/BIC: POFICHBE Payment identification 日本からの支払いには Payment identification 使用できません dd/mm/yyyy 17/10/2018 dd/mm/yyyy 166-166 -

参考訳 (MM4) 料金計算表 (a) 当座口座からの引き落としの指示 国際事務局は これによって 必要額の手数料を国際事務局との当座口座から引き落とすよう指示を受ける ( このボックスにチェックをした場合 (b) に記入する必要はない ) 口座名義人 : 口座番号 : この指示を与えた当事者の身元 : (b) 手数料の総額 ( 料金計算システム参照 : www.wipo.int/madrid/en/fees/calculator.jsp) 基礎手数料 ( スイスフラン ) 300.-- 付加手数料 : 付加手数料が適用される指定国の数 1 x 個別手数料 ( スイスフラン ): 付加手数料 100 スイスフラン 付加手数料の合計 = 100 => 100 指定締約国個別手数料指定締約国個別手数料 Switzerland 450 個別手数料の合計 => 450 総計 ( スイスフラン ) 850 (c) 支払方法 支払を行う当事者の身元 : KOKUSAI Taro WIPO により受領 確認された支払 WIPO 受領番号 WIPO 銀行口座への支払 IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0 Crédit Suisse, CH-1211 Geneva 70 Swift/BIC: CRESCHZZ80A WIPO 郵便口座への支払 ( 欧州域内のみ ) IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8 Swift/BIC: POFICHBE 支払の特定 支払の特定 日 / 月 / 年 17/10/2018 日 / 月 / 年 167-167 -

CONTINUATION SHEET No:... of... 168-168 -

連続用紙 No:... of... 169-169 -